手術の種類で変わる血栓リスク ― DVT予防法の選び方

はじめに

術後の初回歩行で患者さんが立ち上がった瞬間、急に息が苦しそうになる。肺血栓塞栓症は、そういう場面で起こります。

深部静脈血栓症（DVT）は下肢の静脈にできた血の塊です。これが血流に乗って肺に流れ着くと、肺血栓塞栓症（PE）という致命的になりうる合併症を起こします。この2つをまとめて静脈血栓塞栓症（VTE）と呼びます。

本邦でVTE予防の必要性が広く意識されるようになったきっかけは、実は日本麻酔科学会の調査でした。経緯は後述します。

この記事では、そのガイドラインが示す「一般外科手術」のリスク分類と、リスクレベルごとに推奨される予防法の選び方を整理します。

この記事でわかること ・手術の種類・患者因子で変わるVTEリスクの4段階（低・中・高・最高） ・リスクレベルごとに推奨される予防法（早期離床・弾性ストッキング・間欠的空気圧迫法・抗凝固療法） ・日本麻酔科学会がこのテーマに関わってきた経緯 ・弾性ストッキング・間欠的空気圧迫法を使うときにCEが確認したいポイント

VTE予防ガイドラインができた経緯

2004年、肺塞栓症研究会・日本血栓止血学会・日本整形外科学会・日本産婦人科学会など9学会・1研究会が合同で「肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン」を作成しました。

当時、本邦ではVTEの発症は少ないと考えられていました。ところが、予防をしなければ症候性VTEがある程度の頻度で発生することを日本麻酔科学会が発表し、これが予防の必要性を国内で広める契機になったと報告されています。腹腔鏡手術後のVTE発症例の報告が増えていたことも背景にありました。麻酔科学会はその後も周術期肺血栓塞栓症の全国調査を継続していて、2006〜2007年、2009〜2011年の調査結果がそれぞれ報告されています。

この2004年版ガイドライン自体は、その後改訂されていません。一方で、同じ枠組みを扱う日本循環器学会自身のガイドラインは2009年に改訂され、2017年にも改訂版が公開されています（2017年版の具体的な内容は今回確認できていません）。この記事で紹介する表は、2009年改訂版をもとにしています。細かな薬剤の選択肢は増えていますが、「リスクレベルを4段階に分け、レベルに応じて予防法を選ぶ」という骨格は最初の版から変わっていません。

一般外科手術のリスク分類と予防法

ガイドラインでは、年齢・手術の侵襲度（大手術かどうか）・悪性腫瘍の有無・VTEの既往や血栓性素因の有無という4つの要素で、リスクを4段階に分けます。

リスクレベル	対象となる手術・患者	推奨される予防法
低リスク	60歳未満の非大手術／40歳未満の大手術	早期離床および積極的な運動
中リスク	60歳以上、あるいは危険因子のある非大手術／40歳以上、あるいは危険因子がある大手術	弾性ストッキング または 間欠的空気圧迫法
高リスク	40歳以上の癌の大手術	間欠的空気圧迫法 または 抗凝固療法
最高リスク	静脈血栓塞栓症の既往あるいは血栓性素因のある大手術	抗凝固療法と間欠的空気圧迫法の併用、または抗凝固療法と弾性ストッキングの併用

（2009年改訂版。抗凝固療法は、腹部手術ではエノキサパリン・フォンダパリヌクス・低用量未分画ヘパリンのいずれか、それ以外では低用量未分画ヘパリンが基本とされ、最高リスクでは必要に応じて用量調節未分画ヘパリンや用量調節ワルファリンを単独で使うこともあります。）

「40歳以上の癌の大手術」が一律に高リスクとされている点には注意が要ります。ごく早期の内視鏡治療に追加の切除を行う症例から、進行した癌の大手術まで、実際には症例ごとにVTE発症リスクの幅が大きいとされているからです。個人的には、この一括りだけで判断するのはさすがに乱暴だと感じます。表の分類はあくまで出発点で、個々の患者の状態と合わせて考える必要があります。

「大手術」「非大手術」の境目と、手術法ごとの位置づけ

ここまでの表で何度も出てきた「大手術」「非大手術」。この線引きはどこにあるのでしょうか。

国際的によく参照されるMSDマニュアルの分類では、「大手術以外の手術とは、全身麻酔または呼吸補助を用いない手術」と定義されています。つまり全身麻酔を使うかどうかが、ひとつの目安です。この分類は先ほどの表とは別の体系（米国胸部疾患学会のガイドラインが出典）ですが、具体的な手術名が挙がっていて実務的にイメージしやすいので、ここで紹介します。

この分類では、股関節・膝関節の人工関節置換術、股関節骨折手術、待機的な脳神経外科手術、多発外傷、脊髄損傷は、年齢を問わず「超高リスク」に位置づけられています。脳動脈瘤のクリッピング術のような待機的な脳神経外科手術も、ここに含まれる形です。

正直、ここは資料による線引きの粗さを感じるところでもあります。腹腔鏡下手術がどの区分に入るかは、この資料にも、先ほどの一般外科の表にも、名指しの記載がありません。全身麻酔を使うなら「大手術」側に入りそうですが、断定はできません。同様に、緊急の脳神経外科手術（破裂脳動脈瘤など）のリスクレベルも、この資料には記載がありませんでした。手術名だけで機械的に判断せず、実際の侵襲度や患者の状態と合わせて考える必要があります。

弾性ストッキングと間欠的空気圧迫法、何が違う？

表に出てくる2つの理学的予防法は、仕組みが違います。弾性ストッキング（ES）は下肢に段階的な圧をかけ続けて、静脈の血流を助けるもの。一方、間欠的空気圧迫法（IPC）は足に巻いた機器が周期的にふくらはぎなどを圧迫し、間欠的に血流を促します。手術中にふくらはぎをマッサージする器械、と説明されることもあります。

中リスクでは「ES or IPC」、つまりどちらか一方で足りるとされていますが、高リスク以上になると理学的予防法だけでなく抗凝固療法が選択肢に加わります。出血リスクが高くて抗凝固療法が使いにくい場面では、理学的予防法を中心に考える、という使い分けです。

CEが確認すること

• 患者の年齢・手術の種類と侵襲度・悪性腫瘍の有無・VTEの既往や血栓性素因の有無（リスクレベルを決める4要素）
• 弾性ストッキング・間欠的空気圧迫法を装着中は、しわ・よじれ・くいこみ・ずれがないか、皮膚の色が変化していないか、しびれ・痛み・かゆみがないかを定期的に確認する
• 術後、息苦しさ・胸痛・頻脈・頻呼吸・下肢全体の腫れ・血圧低下など肺血栓塞栓症を疑う症状がないか。入院中の安静時は症状が軽度・無症状のこともあるため注意する
• 症状が出やすいのは、安静解除後の初回歩行時・排泄時・体位変換時

よくある質問

弾性ストッキングと間欠的空気圧迫法は、両方同時に使うこともありますか？

ガイドラインの表では「ES or IPC」として、どちらか一方を基本に書かれています。実際の運用は施設や患者の状態によって異なるため、本記事の表だけを根拠に併用の可否を判断せず、各施設のプロトコルに従ってください。

このリスク分類は、整形外科や産婦人科の手術でも同じですか？

このガイドラインには診療科ごとのリスク分類表があり、一般外科の表は他科とは内容が異なります。本記事で扱ったのは一般外科の表のみです。整形外科など他科の手術については、該当する表を別途確認する必要があります。

抗凝固薬の休薬期間との関係はどうなりますか？

本記事で紹介した「抗凝固療法」は、VTEを予防するために新たに使う・継続する薬剤の話です。もともと患者が服用している抗凝固薬・抗血小板薬を手術前にどれだけ休薬するかは別のテーマで、詳しくは関連記事で扱っています。

まとめ

• VTE（静脈血栓塞栓症）は深部静脈血栓症（DVT）と肺血栓塞栓症（PE）をまとめた呼び方
• 日本麻酔科学会の調査が、国内でVTE予防の必要性が認識される契機になった
• リスクは年齢・手術の侵襲度・悪性腫瘍の有無・VTEの既往や血栓性素因で4段階に分かれる
• 低リスクは早期離床、中リスクは理学的予防法、高リスク以上は抗凝固療法も選択肢に入る
• 数値・区分はあくまで目安で、個々の患者の状態と合わせて主治医が最終判断する

参考

• 池田正孝「消化器外科領域における周術期静脈血栓塞栓症予防のエビデンス構築に向けて」日本血栓止血学会誌 2018;29(4):348-352
• 肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン作成委員会：肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン．東京，メディカルフロントインターナショナルリミテッド，2004（上記論文からの引用表を使用）
• 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン（2009年改訂版）（同上、引用表を使用）
• 京都大学医学部附属病院 医療安全管理室「肺血栓塞栓症」患者向け説明資料、2024年4月作成
• 四国がんセンター「深部静脈血栓症（DVT）予防について」患者向け説明資料、2025年6月改訂
• MSDマニュアル プロフェッショナル版「手術患者における深部静脈血栓症および肺塞栓症のリスク」（原典：Geerts WH, et al. Chest 119:132S-175S, 2001）