ECMOの超基本 ― VAとVV、その決定的な違いを理解する

― なぜECMOは“つけた後”の方が難しくなるのか ―

集中治療の現場で「ECMO（エクモ）」という言葉を聞かない日はありません。
しかしその一方で、ECMOはしばしば「ブラックボックス化した医療」として扱われがちです。

• つけたら血圧は出ている
• ポンプは回っている
• 数値も一応それっぽい

それなのに、
「なぜか管理が難しい」
「説明しろと言われると詰まる」

その違和感の正体は、ECMOの基本構造、とくにVAとVVの本質的な違いを曖昧なまま扱っていることにあります。

今回は、ECMO管理の第一歩として、
VA-ECMOとVV-ECMOは“全く別の装置”である
というところから整理していきます。

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1. ECMOの本質は「究極のバイパス」だが、代償がある

ECMO（体外式膜型人工肺）を一言で表すなら、

血液を体外に取り出し、人工肺でガス交換を行い、再び体内に戻す装置

です。

しかし本質的に重要なのは、
「どこから血液を抜き（脱血）、どこへ戻すか（送血）」
によって、患者の生理が根本的に変わるという点です。

ECMOは

• 肺や心臓を助ける一方で
• 静脈容量を奪い
• 動脈圧を人工的に作る

生理を単純化する代わりに、不自然な状態を作る装置
でもあります。

この時点で、
「つけたら楽になる装置」ではないことが見えてきます。

図: 脱血・送血の部位がVA-ECMOとVV-ECMOで異なる

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2. VV-ECMO：肺を助けるが、心臓には頼り切る装置

VV-ECMOとは何か

VV-ECMO（Veno-Venous ECMO）は、主に重症肺炎やARDSなど、呼吸不全に対して使用されます。

• 脱血：大腿静脈など（静脈）
• 送血：内頚静脈や大腿静脈（静脈）

つまり、
静脈 → 静脈
という回路構成です。

ここでよく出る疑問が、

「静脈に戻して意味があるのか？」

というものです。

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なぜVVなのか

VV-ECMOでは、人工肺で酸素化された血液を静脈に戻します。
その血液は右房を通り、患者自身の心臓の力で肺を通過し、全身へ送られます。

つまりVV-ECMOは、

• ガス交換はECMOが担当
• 血液を回すのは患者自身の心臓

という役割分担で成り立っています。

VV-ECMOの最大の目的は、
Lung Rest（肺の休息）です。

ECMOがガス交換を肩代わりすることで、

• FiO₂を下げる
• 圧を下げる
• 呼吸数を下げる

といった、人工呼吸器設定の大幅な緩和が可能になります。

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しかし、VVは「肺だけの話」では終わらない

ここが教科書と現場のズレです。

VV-ECMOを回し始めると、

• 脱血により右房前負荷が下がる
• 流量を上げると再循環が増える
• SpO₂が思ったほど上がらない

といった現象が必ず出てきます。

つまりVV-ECMOは、

肺を助ける治療でありながら、循環と酸素需給のバランス管理が本質

なのです。

ここで初めて

• DO₂
• VO₂
• Hb
• 流量
  といった計算の世界が必要になります。

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3. VA-ECMO：循環を救うが、代償を伴う装置

VA-ECMOとは何か

VA-ECMO（Veno-Arterial ECMO）は、心原性ショックや心停止など、循環不全に対して使用されます。

• 脱血：静脈
• 送血：動脈

つまり
静脈 → 動脈

人工肺で酸素化された血液を、遠心ポンプで直接動脈へ流し込む構成です。

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VA-ECMOの圧倒的なパワー

VA-ECMOの強みは明確です。

• 心拍出量がなくても血圧が出る
• 脳・腎臓への酸素供給を強制的に確保できる

極端に言えば、
心臓がほぼ仕事をしていなくても全身循環を維持できる。

これがVA-ECMOが救命装置である理由です。

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しかしVAは「助けながら壊す」可能性を持つ

VA-ECMOが難しい理由は、その副作用にあります。

• 左室後負荷の増大
• 自己心拍とECMO流の競合
• 酸素化の分断（いわゆるノースサウス問題）

VAでは、

回せば回すほど安全になるとは限らない

という、VVとは真逆の思考が求められます。

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4. VAとVVの違いは「回路」ではなく「思考様式」

項目	VV-ECMO	VA-ECMO
主目的	呼吸補助	循環補助
送血先	静脈	動脈
自己心拍	必須	不要
管理の焦点	酸素需給	後負荷・競合
思考	どこまで回すか	どこまで回さないか

同じ「RPM操作」でも、
意味は正反対になります。

図: VA-ECMOは循環補助、VV-ECMOは呼吸補助

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5. なぜECMO管理はブラックボックスになるのか

ECMO管理が難しく感じられる理由は明確です。

• 回路抵抗は目に見えない
• 酸素需給は感覚では分からない
• 数値が「安心」を偽装する

たとえば、

• RPMを上げたのに流量が出ない
• 圧が改善して「良くなった気がする」
• SpO₂だけ見て安心してしまう

これらはすべて、
物理（回路）と生理（DO₂/VO₂）を同時に考えていないことから起こります。

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6. 自作ECMOシミュレータは何を解決するのか

今回紹介する「ECMO Support シミュレータ」は、

• カニューレ径
• 流量
• 圧
• DO₂ / VO₂

といった要素を数値として結びつけ、
頭の中で行っている判断を可視化するためのツールです。

「なぜ太いカニューレが必要なのか」
「なぜ流量を上げても意味がない瞬間があるのか」

それを感覚ではなく計算で確認できるようにしました。

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結びに代えて：ECMOは「設計する医療」

ECMO管理とは、

回路・カニューレ・患者生理を、一つのシステムとして設計し続ける作業

です。

つけることがゴールではありません。
つけた後に、どう設計し続けるかがすべてです。

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次回予告

次回は、VV-ECMO管理編。

• なぜ24Frが選ばれるのか
• 19Frでは何が起きるのか
• 「脱血圧 −50 と −80 の違い」を数値で説明

シミュレータを使いながら、
“経験則の正体”を解き明かしていきます。